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理解慢性疼痛および結合組織炎:
最近発見の調査
ロバートM.ベネットMD(FRCP)によって
医学、オレゴン健康科学大学の教授
結合組織炎は、時々皮肉な含みと共に、やや軽蔑的に扱われる傾向があります。私が約30年前にロンドンで練習した時、私はその時に主要なリューマチ学者のうちの1人と世界で練習したが、この診断は言及されませんでした。アメリカでは、結合組織炎は過去10年以内に半相当な診断になりました。しかし、それでも、それは何人かの批評家を持っています。医者のための問題は、結合組織炎が古典的な医学的モデルによって理解することができる問題でないということです。これはすべての医学訓練の中で使用されるモデルです。それは、特殊な徴候(例えば慢性の咳を引き起こす肺結核)を備えた特定の組織病理学の相関性に基づきます。原因物質(例えば結核菌)の除去はその病気を直します。このモデルは私たちが今日から役立つ医学の中で最多の主な進歩に結びつきました。
私は過去20年にわたって5,000人以上の結合組織炎患者に会いました;大部分は、それらの徴候が肥沃な想像の架空ではなく「実際の疾病」の結果であると再保証されたい――一般にsomatization、心気症あるいはうつ病のような心理診断に帰着されました。良いニュースは、同時代の研究が、結合組織炎患者の神経系内に生じる変更を解く方針で熱いということです。基礎的なメッセージは結合組織炎を考慮することができないということです、1つの、第1に、精神障害、しかし、多くの慢性症状では、心理的要因が誰が無効になるようになるか、その問題の根本的原因である中枢神経系変更をさらに上げる規制してもよいかの中の役割を果たすかもしれないとともに。
何をあなたは問題です
その問題は次のとおりです:乱れた知覚の処理。
私は、私たちが「乱れた知覚の処理」によって何を意味するかあなたに伝えるようにしましょう。このトピックについての表面的な理解さえ、あなたが結合組織炎問題に関して考える方法を変更するでしょう。更に、分子レベルで見られた最近の進歩は、結合組織炎苦痛のためのより有効な治療の見込みがあります。
結合組織炎は何ですか。
結合組織炎は、神経刺激を引き起こす苦痛が主として筋肉の中で始まる慢性疼痛状態です。従って活動中の増加した苦痛、および精力的な行使による結合組織炎の加重。
苦痛は回避を引き起こす生活機能に役立つ普遍的な経験です。数人の不運な個人が、苦痛感覚の先天的な欠如を持っています;それらは、気付かれないままの繰り返された肉体の損傷によりよく暮らしません。内科医として、私は、重症の破壊的な関節炎になる苦痛感覚(例えば糖尿病性ニューロパチーまたは脳梅毒)中の獲得した欠乏を持った患者に会います
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見落とされる繰り返された小さな共同の傷の結果。したがって、苦痛感覚は人間であるの必要な部分です。苦痛感覚は生の事実です。原始的なアメーバさえ有害事象に直面してアクションを回避するをとります。そのような原始的生命形式では、それらが複雑さを持っていないので、苦痛回避は純粋に反射作用です、1つの、高度に、人間が行うという意味で、苦痛を感じる発育脳:(1)
非常に迅速なので、苦痛感覚(すべての生物体の中でのように)、(2)苦痛感覚(それが単に高度に複合生物で生じる場合があります)の実地経験の実際の意識の前にそれが生じる無意識の反射の回避影響。脳の異なる部分が疼痛反応のこれらの2つの結果に関係することをそれが示唆するので、これは重要な問題です。
過去数年にわたって、多くの重要な研究発見は、慢性疼痛の謎を明確にし始めました。これらの新しい発見物の多くは結合組織炎の慢性疼痛に特別の関連があります。FMの主症状は広範囲の身体苦痛です。基本的な発見は痛覚過敏症、圧痛点の焦点のエリアの存在です。圧痛点は、周辺の病理学を示唆して、患者が縮小された痛覚閾値の地方のエリアを持っていることを示唆します。一般で、圧痛点が筋肉腱結合で生じます(機械的な力がミクロの傷をとても引き起こすサイト)。多くの(すべてしかしでない)FM患者が柔らかい皮膚および痛覚閾値の全面的な減少を持っています。これらの後の観察は、何人かのFM患者が一般化された苦痛増幅州を持っていることを示唆します。苦痛の周辺・中央の様相の病態生理学の根拠に適切な最近にありあまるほどの実証研究がありました。
慢性疼痛の病態生理学根拠
苦痛(ASP)に関する研究のための国際協会は以下のように苦痛を定義します:「苦痛は、実際潜在的な組織損害に関連した不愉快な知覚・情緒的な経験か、あるいはそのような損害の点から記述しました。」この定義は、苦痛が両方を持っていると明示的に断言します、1つの、知覚、そして感情の評価できるコンポーネント、また明白な内臓周辺の病理学がない状態にそれが生じるかもしれないと更に認めます。完全に慢性疼痛を理解するために、一つは統合しなければなりません、知覚で・感情の/評価でき、苦痛経験の要素。それが知覚のコンポーネントだけをアドレスし、感情の次元を無視することであるので、誤った指導は、苦痛の心理学的面に注目するために等しくそれにされます。しかしながら、明瞭さのために、これらの構成する2つの要素の各々は別々に考慮されるでしょう。
知覚コンポーネント
苦痛は、身体内臓の組織中のnocioceptorsから始まる、衝動の小滝として一般に思い描かれます。衝動は、後角中の最初のシナプスおよび視床中の別のシナプスを備えた末梢神経の中で移動し、大脳皮質の中でsupraspinalな組織を終了します。
これは、苦痛の経験、および反射および後の反射する活動の活性化に帰着します。これらの反射で反射する活動は一層の苦痛の除去を目指します。期待は、このnocioceptorで駆動される苦痛が治療および苦痛なしの状態へのリターンを許可して、成功裡に廃止されるであろうということです。慢性疼痛に関する問題は、nocioceptionおよび苦痛経験の線形の関係が不適当か、不在であるということです。また、予期された回復は生じません。
それは、「ハードワイヤードの」として神経系を見る共通の誤解です;すなわち、神経終末の刺激は常に同じ行動・感情の反応を起こします(針突き傷は言う)。この概念は、苦痛刺激の同じ強度が同じ程度の神経刺激、そしてその結果苦痛の同じ主観的な経験を常に誘発するだろうということを示唆します。概念が間違っていることは今理解されます。約30年前に、Melzeckとウォールは、苦痛が侵害刺激、感情の特色および認識の要因の複素積分であることを提案しました。言いかえれば、慢性疼痛州を持っている情緒的な様相、および人のその問題の合理化は両方とも、苦痛の最終経験に影響を及ぼすかもしれません。Mendellとウォールは、神経系が1965年においてハードワイヤードではなかったという最初の実験の証拠を提供しました。彼らは、十分な強度で、C-ファイバーを活性化するために末梢神経の反復の刺激が生じると述べました、第2のオーダー後角ニューロンに記録された電気的な反応の振幅の進歩的な増加。もし組織がハードワイヤードならば、刺激はそれぞれ第2のオーダー・ニューロン中の同じ反応を誘い出していたでしょう。それらはこの現象「終結」を名付けました。終結の現象が、「中央の増感」のメカニズムによって慢性疼痛の問題を理解するに重大であることは今認識されます。
中央の増感は、傷に起因する脊髄中の第2のオーダー・ニューロンの増加した活性化あるいは周辺のnocioceptorsの炎症に引き起こされた活性化を指します。筋肉からの知覚の入力は、皮膚に対立するものとして、中央の増感のはるかにより有力なエフェクターです。これは、結合組織炎の範囲の合計における筋肉痛の役割の手掛かりかもしれません。中央の増感の共通の例はポスト疱疹の神経痛です。末梢神経への前の傷は、nocioceptiveで、非nocioceptiveな衝動の増幅に結びつきます。ポスト疱疹の神経痛中の非nocioceptiveな衝動の異常な認識の原因であるメカニズムは、第2のオーダーの増加した興奮です、脊髄の後角中のnocioceptiveなニューロン。中枢神経系内に病理学がある場合、中心性疼痛の特別の例が生じます。これが視床のストロークで生じます――激しい一方的な苦痛、強い感情がしばしば伴って、それが任意のnocioceptiveな入力がない状態に生じます。
脊柱のニューロンが中央の増感に含んでいた、第2のオーダーの2つの形式があります。(1) Nocioceptive
--特定のニューロン――nocioceptiveな刺激および(2)広いダイナミック・レンジ・ニューロンにのみ応答する――nocioceptiveで、非nocioceptiveな導入性の刺激に応答します。両方は中央のsenitizationに結びつくnocioceptiveな刺激によって敏感になるかもしれません。しかし、広いダイナミック・レンジのニューロンは一般にnocioceptiveな特定のニューロンより激しく敏感になります。Nocioceptiveで、非nocioceptiveな末梢神経は、しばしば同じ広いダイナミック・レンジ・ニューロン上に集中します(図を参照)。以前末梢神経からの進行中のnocioceptiveな衝動によって敏感になった、広いダイナミック・レンジのニューロンは、非nocioceptiveな刺激にそれらが増感に先立って答えたのと同じくらいちょうど激しく応答するでしょう。これは増感に帰着します、のように、1つの、軽い、苦痛(つまりallodynia)として経験されるために触れます。先の苦痛刺激による広いダイナミック・レンジのニューロンの増感はnonnocioceptiveな苦痛に病態生理学の基礎を供給します。
ゴルジ腱紡錘と筋紡錘からの導入性の活動が中央の増感の影響下で苦痛信号に変換することができるという新興証拠があります。例えば、卒中と脊髄損傷を持った何人かの患者は、活動中の激しい苦痛を身につけます。Bencは、この現象について記述するために条件「自己受容のallodynia」を提案しました。彼はそのような個人について記述します、として「休息して苦痛を経験していない間、それらは耐え難い燃焼およびうずくをしばしば開発します、記述することが困難、物を保持しようとする場合だけそれは現われる、手足を移動させる、立っている、あるいは歩行。」したがって、日常の筋肉活動は苦痛を引き起こし、中央の増感を持った何人かの人の中の機能を害するかもしれません。生理学のレベルでは、活動中の苦痛は、前のnocioceptiveな活動によって敏感になった第2のオーダーの広いダイナミック・レンジの脊柱のニューロン上に自己受容のafferentsが突き出ていることを示唆します。したがって、進行中の苦痛(例えば関節炎)を持っているか、前の苦痛経験(例えばポスト傷苦痛)を持っている被験者の中枢神経系は、今生理学の分子・構造のレベルに理解することができる変更により永久に変更されるかもしれません。臨床のレベルでは、これは、自動車事故の後に入院中のハイ・レベルの痛み、胸手術の後の執拗な痛みあるいは結合組織炎の発生を経験した、重病の生存者の執拗な痛みと見なされています。中央の増感の現象が単に人の少数に生じる理由は、現在知られていません。分子レベルでは、多くの研究が、グルタミン酸塩、および中央の増感の発生のP物質のようなニューロペプチドのような刺激性のアミノ酸の重要な役割を実証しています。P物質とCRGPはシナプスの激しやすい性質のしきい値を低下させる際に重要な神経伝達物質です、それは通常暗黙の相互脊柱の対合および第2のオーダーの増感の暴露を可能にする、脊柱のニューロン。P物質は、刺激性のアミノ酸と異なり、脊髄中の長距離電話を拡散し、入力セグメントの上の、およびそのセグメントより下の脊柱のセグメント中の後角ニューロンを敏感にすることができます
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非nocioceptiveな導入性の活動からの生じる苦痛信号発生で。臨床的に、これは受容野の拡張に結びつくでしょう;例えば、苦痛の普及、から、自動車事故の後の無傷のエリアへ。
心理学コンポーネント
慢性疼痛が進行中の組織損害がない状態に生じるかもしれないことは前のセクションで見られました --
これは苦痛の知覚のコンポーネントの例です。苦痛のその1つのコンポーネントが苦痛の意識的な鑑賞の前に生じることができる反射回避行動であることはさらに注目されました。脳生理学の点では、これは、脳のより原始的な部分が大脳辺縁系と呼ばれる機能ユニットを形成するために対話する、いくつかの個別の核(例えば視床、帯状回、海馬、amygdyalaおよび位置ceruleus)を含むことを示唆します。これは、特定のムード状態(例えば楽しみ、可能性、嫌悪など)との知覚の入力の協会を含む多くの反射現象を促進する脳の部分です。これらの事実は、苦痛の情緒的な様相を考慮する生理学の根拠を形成します。面白く、神経外科の手続きの間の脳の電気的な刺激は、苦痛なしの問題の苦痛感覚を引き起こしません。しかしながら、過去の苦痛患者では、それはしばしば前の苦痛経験を喚起します。そのような刺激が以前に休止していた皮質・脳皮質下の痛覚回路を再活性化することが推測されます。苦痛メモリを促進する単一の皮質の組織があるかどうかは知られていません。現在、異なる皮質・脳皮質下の組織が苦痛経験に関係するように見えます。例えば、体性感覚皮質の除去は慢性疼痛を廃止しません。しかし、前部の帯状模様のある皮質の病変の削除は、苦痛の不快を縮小します。前部の帯状模様のある皮質は統合に関係します、苦痛の認識とモータの反応様相に影響し、苦痛患者に関するPET研究中の増加した活動を示す。皮質の苦痛処理に含まれる他の組織は前前頭皮質(回避方略の活性化、注意の転換およびモータ抑制)を含んでいます;扁桃(超警戒の情緒的な重要性および活性化);また位置ceruleus(「戦いあるいは飛行」の反応の活性化)。
これらの組織はすべて中間の視床にリンクされます。しかし、側面の視床は体性感覚皮質(苦痛局在性)にリンクされます。大脳辺縁系活性化の1つの例は、結合組織炎を含む多くの慢性疼痛州に伴う超警戒です。
苦痛の情緒的なコンポーネントは多元的で、過去の経験、遺伝因子、健康、うつ病および他の心理診断の存在、コーピング機制および信条の将軍州、および苦痛診断を包む心配を含んでいます。重要なことには、他の感覚と同様に考えも、色づく(情緒的な、苦痛感覚の)と同様に意識への知覚の苦痛入力もにも影響を及ぼす場合があります。苦痛衝動のこの調整のために与えられた条件は「苦痛の門仮説」です。したがって、周辺的に生成された感覚と同様に考えも(信条、可能性、うつ病、心配、怒り、無力など)両方とも、苦痛をそぐか増幅することができます。確かに、多くの慢性疼痛状態(それは有効な治療を欠く、のために、知覚/苦痛コンポーネント)で、苦痛および生じる苦痛の減少は単に苦痛の心理学的面の調整により影響される場合があります。苦痛への心理学の貢献が患者から患者まで莫大に変わるとともに、この近似を個別的に取り扱わなければなりませんしかしながら、注意する価値があるいくつかの一般的な法則があります。去らない(ほとんどの人々のほとんどの痛みのための予期された経験であるとして)痛みを持っている重要な結果があります。その問題が多分生命長いだろうという動揺する認識は、多くの場合慢性的問題に対処するに逆効果の感情および活動の様々なミックスを生成します。これらの変更(それらは起源において部分的に反射である)の多くは鋭い自然治癒する苦痛の出来事に対処するのに適切でしょうが、慢性疼痛に対処する時責任になるでしょう。慢性疼痛の最終結果は、多くの場合抑鬱病、結婚の不一致、職業の障害、薬物依存、社会撤回、疲労を増加させる睡眠障害、不適当な信条およびそれらの前の個性の根本的な変更です。機能的な疾病の変わる程度は慢性疼痛状態の共通の付属物です。機能障害の理由は複合で、人から個々であるまで変わります。苦痛はしばしば注意(仕事への焦点の不足を近づいて引き起こして)を独占します。それは通常睡眠不足(引き起こす情緒的な疲労)に関係しています。動作は苦痛(抵抗を活動に従事させて)を悪化させるかもしれません。活動の恐れは、取り除く(それは、筋肉と腱の傷および縮小された耐久力を起こしやすい)にしばしば結びつきます。苦痛はストレスを引き起こします。それは、心配、うつ病および不適当行動(第2の心理学の苦痛による引き起こす疾病)に帰着するかもしれません。心理学のイメージングの現代はこれらの「情緒的な」反応を理解するために重要な新しいフレームワークを提供しています。
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