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| ●自律神経症状チェック | ||||
症状 |
ない |
軽度 |
中等度 |
高度 |
| 1.頭痛感・頭痛 | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 2.肩こり・背部痛 | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 3.動悸・息切れ | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 4.手や足のしびれ | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 5.性欲減退 | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 6.尿が近い | 0 |
1 |
2 |
3 |
スコア合計 |
点 |
|||
| ●男性度チェック | ||||
症状 |
週に1回以上 |
2週間に1回 |
月に1回 |
なし |
| 1.朝の勃起 | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 2.セックス回数 | 0 |
1 |
2 |
3 |
| 3.性欲の有無 | ある |
まあまあ |
わずか |
なし |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
スコア合計 |
点 |
|||
| ●前立腺症状チェック | ||||||
| 症状 | ない | 5回に1度未満 | 2回に1度未満 | 2回に1度 | 2回に1度以上 | ほとんどいつも |
| 1.残尿感がある | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 2.前回の小水から2時間以内に尿意をもよおす | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 3.小水が途切れる | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 4.小水ががまんできない | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 5.小水の線が細い | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 6.小水の始めにいきむ | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 7. 小水のため就寝中に起きる回数(回数=点数) | 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
スコア合計 |
点 |
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| 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 |
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