ALTITUDE 2625
Formulaire d’adhésion 2011-2012
(__) Renouvellement (__) Nouveau membre 1
Date de naissance
Nom :
___________________________
Prénom : _____________________ (____/____/____)
J M A
Adresse : _______________________________________
_______________________________________
Code Postal : _________________
Nom de famille du conjoint ou conjointe :
_________________________
Date de naissance
(____/____/____)
Prénom du conjoint ou conjointe :
_____________________________ J M A
Téléphone : Rés. ___________________________ Autre
no. : _________________________
Adresse de courriel :
_____________________________________________________________
(Inscrire 1’adresse officielle – lisiblement)
Autre adresse courriel (s’il y a lieu) :
________________________________________________
Cotisation annuelle : 28 $ membre 28 $
28 $ conjoint ou conjointe _____$
Don pour la Fondation des skieurs handicapés du Québec
Suggestion : contribution volontaire de 5 $ par
personne _____$
(Un reçu de
charité sera émis pour une contribution de 10 $ et plus.)
Montant total payé :
_____$
Émettre votre chèque à l’ordre ALTITUDE 2625
Je
désire recevoir mon courrier
PAR COURRIER ÉLECTRONIQUE : _____ OU PAR LA
POSTE : _____
Bottin 2011-2012 - ALTITUDE 2625 (inscription nom,
prénom, no téléphone et courriel)
_____ Je suis d’accord pour y être inscrit _____ Je ne suis
pas d’accord
Remarque s’il y
a lieu :
___________________________________________________________
1
Nouveau membre,
indiquez le nom du parrain ou de la marraine :
____________________________________
N.B. :
Nous vous demandons de faire parvenir votre renouvellement
le plus rapidement possible,
PAR LA POSTE, à votre
trésorière, Ginette Dallaire,
2775, av.
Wilbrod, Québec, Québec G1E 3P6.
Site :
www.altitude2625.com