LA FRAGILITÉ

D Balas, F Blanchard, JP Charmes, P. Couturier, B Lesourd , R Moulias , F Piette.

INTRODUCTION

I - CONNAITRE LA FRAGILITE

I-1 LE CONCEPT DE FRAGILITE

I-2 LA FRAGILITE : UNE ORIGINE MULTIPARAMETRIQUE

1-2-1 La fatigabilité fonctionnelle

1-2-2 La désadaptation aux situations de stress

I-3 LA FRAGILITÉ : UNE TRADUCTION MULTIDIMENSIONNELLE

1-3-1 Fonction musculaire : la sarcopénie

1-3-2 Vieillissement cérébral, fragilité et neurodégénérescence

1-3-3 Fragilisation du sytème immunitaire

1-3-4 Mais il existe bien d'autres manifestations de la fragilité...

2 SAVOIR EVALUER UNE FRAGILITÉ : "COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT

2-1 LA METHODOLOGIE DU CGA

2-1-1 L'évaluation gérontologique standardisée proprement dite

2-1-2 Confrontation à l'examen clinique

2-1-3 Confrontation au niveau de (poly)médication

2-2 SAVOIR MAÎTRISER LE CGA, C'EST AUSSI...

2-2-1 savoir intégrer le temps comme variable explicative

2-2-2 savoir mesurer la fragilité à tous les stades évolutifs

2-2-3 contribuer à une stratégie axée sur la prévention

2-2-4 Bien distinguer les tests objectifs des autoquestionnaires

3 SAVOIR PRENDRE EN CHARGE LES SITUATIONS DE FRAGILITE : AJOUTER LE MANAGEMENT AU COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (CGA&M )

3-1 TRAVAILLER EN ÉQUIPE

3-2 SAVOIR HIERARCHISER POUR AGIR

3-3 DANS DES CAS DE FRAGILITÉ INITIALE...

3-4 AIDER À LA PRISE DE CONSCIENCE INDIVIDUELLE DES RISQUES DE FRAGILITÉ

3-5 UNE APPROCHE ADAPTÉE À CHAQUE CAS

4 FRAGILITE ET DEMARCHE QUALITE

5 EN RÉSUMÉ, ET POUR CONCLURE

INTRODUCTION

Le terme de fragilité est largement utilisé dans notre langage quotidien. Sa reconnaissance en gérontologie est récente, bien qu'on puisse considérer que les travaux de Rubenstein (1984) représentent un des jalons majeurs de l'appropriation du concept.
A ce jour la notion de fragilité n'est pas totalement définie ; elle dépend encore largement de la perception des différents acteurs de terrain. Les moyens d'évaluation et de prise en charge de la fragilité mériteraient de nombreuses études complémentaires.
Néanmoins Le concept est suffisamment porteur pour qu'on ne puisse plus le passer sous silence, tant il va révolutionner la pensée et la démarche gérontologique.
Le but de ce chapitre est de tenter,

I - d'apporter (en objectif de savoir) une meilleure compréhension du concept, dans ses causes biologiques et dans la versatilité de ses tableaux révélateurs,

II - d'apporter (en objectif de savoir faire) les rudiments des méthodes permettant de mesurer la fragilité avec pertinence,

III - d'apporter (en objectif de savoir être) une réflexion sur la pratique de l'évaluation de la fragilité et de son management afin de mieux optimiser la prise en charge de la PA à tous les stades du vieillissement, usuel comme pathologique.

Le premier point sera plus particulièrement développé puisque les 2 autres sont largement repris dans les chapitres concernant l'évaluation, la prévention et les méthodes de prise en charge associées.

I - CONNAITRE LA FRAGILITE :

I-1 LE CONCEPT DE FRAGILITE : PLACE DE LA FRAGILITÉ DANS L'ENSEMBLE DES PROCESSUS DU VIEILLISSEMENT HUMAIN.

La fragilité ("frailty" et "frail elderly" des anglosaxons) ne peut être assimilée au terme général de vieillissement, résultante conjoncturelle entre les facteurs de longévité et les facteurs de sénescence. La fragilité n'est qu'une des composantes des risques liés à l'avance en âge. Nous verrons plus loin qu'elle est à l'origine de ce que les anglosaxons appellent le "'vieillissement usuel" (il vaudrait mieux parler de vieillissement par usure ).
La fragilité peut alors être grossièrement définie comme un état instable correspondant à une sous population de personnes âgées soumises à une désadaptation des systèmes homéostasiques, aboutissant à un déficit progressif des fonctions physiologiques et cellulaires, avec une diminution des capacités de réserve, et une limitation précoce des aptitudes relationnelles et sociales.
Il en résulte une diminution des aptitudes à faire face, avec l'apparition de déclins fonctionnels. La survenue d'un facteur mineur, comme une pathologie même bénigne ou un stress exogène, peut alors engendrer un état morbide incapacitant hors de proportion avec l'aggression initiale.
L'apparition de la fragilité, et son évolution sont très variables selon les individus. Mais dans tous les cas, et en dehors d'une prise en charge spécifique, la fragilité conduit à des déficits fonctionnels multiples et/ou au renforcement des situations pathologiques existantes. La personne âgée devenue fragile est alors exposée à une morbidité incidente accrue, avec la survenue ou l'accentuation des pertes d'autonomies pouvant conduire à la dépendance. En bout de compte on peut dire que la fragilité justifie à elle seule une identification de la discipline gériatrique, avec un savoir faire spécifique pour évaluer et prendre en charge ce que certains appelent "les syndromes gériatriques".

En ce sens, la fragilité s'oppose à l'évolution des 2 autres types caricaturaux du vieillissement humain :

- Le vieillissement pathologique où la maladie diagnostiquée évolue "per se", dans le domaine nosologique qui lui est propre ; Dans ce cas, le malade maintient pratiquement intacts les autres paramètres fonctionnels, en assurant un équilibre homéostasique suffisant. Si la maladie peut être jugulée et/ou disparait, la restitution des capacités peut alors se faire ad intégrum. Ce type de situation ramène à une médecine classique, interniste ou de spécialité : la personne âgée n'est guère différente de l'adulte.
- Inversement, le veillissement avec succès est la forme idéale de vieillissement. Les situations morbides sont rares ou absentes, avec une absence d'incapacités majeures (ou simplement la présence d'incapacités mineures liées au vieillissement, et pour lesquelles la personne âgée a su trouver des moyens directs ou indirects pour s'adapter).

Bien entendu ces 3 formes de vieillissement sont liées. Tôt ou tard le vieillissement avec succès bascule vers les deux autres formes ; par ailleurs, le vieillissement pathologique et la fragilité peuvent s'associer, avec une amplification réciproque des conséquences morbides.
C'est là une justification supplémentaire pour reconnaître la spécificité de la prise en charge globale en gérontologie. C'est aussi l'occasion de constater que la variabilité individuelle des risques de fragilité impose, en gérontologie plus qu'ailleurs, d'evaluer et prendre en charge très spécifiquement chaque cas de patient.

I-2 LA FRAGILITE : UNE ORIGINE MULTIPARAMETRIQUE

Les déterminants de la fragilité sont complexes et multiples, intriquant des facteurs intrinsèques et environnementaux. Mais dans tous les cas, on retrouve deux causes cytophysiologiques fondamentales : une fatigabilité fonctionnelle générant des réponses plus limitées, mais aussi une désadaptation aux situations de stress.

1-2-1 La fatigabilité fonctionnelle.

Les causes sont à la fois stochastiques (cumul des erreurs, par exemple sous l'action itérative des radicaux libres ou sous l'influence du processus de glycation), mais aussi conditionnées par un déterminisme génétique (sensibilité variable au risque de mutagénèse somatique ; capacité variable à la maintenance des processus de réparation de l'ADN ; réduction télomérique progressive mais aléatoire en fonction de l'âge, etc.).
Dans tous les cas l'atteinte moléculaire et cellulaire se solde par 3 modifications cytophysiologiques sytématiquement retrouvées :

- un ralentissement de la réponse à un stimulus
- une diminution de la réponse maximale au stimulus
- une incapacité à répondre à l'identique à des stimuli itérativement appliqués.

A titre d'exemple, citons 2 cas de fragilité cellulaire au niveau membranaire :

- la fragilité des membranes plasmiques, en grande partie reliée à une moindre fluidité, provoque une perte progressive de la capacité des récepteurs, avec désensibilisation de ceux-ci ("down régulation" du récepteur à l'insuline avec le vieillissement, dérégulation hypothalamique du feedback de contrôle de la libération de l'hormone de croissance sous l'action de l'IGF1circulant, désensibilisation du système cholinergique y compris au niveau des unités motrices musculaires, etc).
- la fragilité membranaire explique aussi la moindre affinité des transporteurs (exemple : précarisation de l'apport immédiat de glucose à la cellule musculaire, et encore plus aux neurones).

1-2-2 La désadaptation aux situations de stress.

C'est un concept insuffisamment évoqué. Cette désadaptation est liée :

- à une moindre capacité cellulaire pour produire les protéines du stress (en particulier les protéines chaperones : elles sont nécessaires à la mise en configuration tertiaire des protéines ; elles sont impliquées dans la majorité des trafics intracellulaires, dans les turnovers membranaires et receptosomiaux ; elles constituent une partie des récepteurs aux stéroides, etc)

- à une réponse altérée des hormones du stress. En cause ou en conséquence la fragilité liée au vieillissement provoque, via l'altération des récepteurs spécifiques, une mauvaise réponse sécrétoire des glucocorticoïdes et des catécholamines. La réponse hormonale immédiate peut devenir insuffisante pour être parfaitement efficace durant l'épisode de stress (surtout s'il s'agit de stress répétés). Mais surtout, la sécrétion hormonale peut se poursuivre au delà de l'épisode de stress (sur la figure ci-dessous, un exemple chez le rat, où l'expérimentation comportementale est plus aisée. Il existe des preuves similaires chez l'homme, mais en ayant recours à des méthodes expérimentales plus indirectes). Comme le montre la figure, il en résulte une imprégnation tissulaire inutile et trop prolongée, en particulier par le cortisol et ses dérivés.

Ces épisodes infracliniques mais répétés d'hyperadrenocorticisme sont alors susceptibles de fragiliser certains métabolismes ou certains organes (en particulier le muscle, le tissu osseux, le système nerveux et le système imunitaire). A plus long terme, cette fragilité induira des risques de déséquilibres majeurs, expliquant la gravité de certains tableaux de fin de vie, les particularités du syndrome de glissement, ou même celles des déficiences multiorganiques complexes (multiorgan failure in elderly ou syndrome "MOFE").

C'est l'hypothèse de Sapolsky (1986) représentée ci-dessous et actuellement reprise par de nombreux auteurs. Un hyperadrénocorticisme latent, lié au dysfonctionnements réceptosomiaux peut largement participer, par le biais des corticoïdes, à faciliter l'affaissement des capacités immunitaires, la fonte musculaire, l'ostéoporose, et divers troubles métaboliques. D'autres travaux ont montré que les performances cognitives des sujets âgés étaient significativement moins bonnes chez ceux pour lesquels le feed back de réponse aux glucocorticoïdes était altéré (test à la dexamethasone)

Cette fragilité (liée à la fatigabilité et à une désadaptation au stress) permet alors de mieux comprendre le "vieillissement usuel" : avec une date de survenue et une chronologie évolutive éminemment variables d'un individu à un autre, les personnes âgées vont subir des déficits fonctionnels et des incapacités générant des pertes d'autonomies en cascade qui finissent par conduire à l'impossibilité de "faire seul", et donc aux états de dépendance sur lesquels vont presque toujours se greffer les situations de polypathologies.

La figure ci-dessous en présente un profil caricatural mais qui objective une des causes essentielles de la fragilité : ce sont les situations de "cap" (mort du conjoint ; déménagement, hospitalisation ou institutionnalisation mal préparés ; choc psychologiques divers ; accident ; chûte, même sans gravité, maladie intercurrente même mineure, etc) qui engendrent l'aggravation du déficit et/ou de la perte d'autonomie. Les "caps" sont des situations aggressives face aux quelles la personne âgée n'est plus capable de faire face par fatigabilité. Il s'agit bien d'une réelle désadaptation à une situation de stress, rarement récupérable sans stratégie préventive ou de prise en charge, et évoluant presque toujours vers une niveau fonctionnel et d'autonomie inférieur à l'état antérieur, même si une récupération partielle est possible. De cap en cap le déclin s'accentue.
Il est alors clair que la fragilité est une des composante du vieillissement usuel. Plus exactement la fragilité en est le processus d'initiation. En ce sens, la fragilité précède l'apparition du déclin fonctionnel et de la perte d'autonomie. Mais la fragilité perdure ensuite et s'accroit, alors que les signes objectifs surviennent.

La fragilité doit donc être considérée comme un continuum ; toujours présente, elle est largement responsable de la particularité des tableaux gériatriques jusqu'à la fin de vie.

Le concept de fragilité exclut, de facto, la tendance qui a trop longtemps prévalue d'une simple assistance des états liés à la vieillesse : bien des "caps" pourraient être antériorisés ou pour le moins mieux accompagnés, ce qui aurait pour effet de limiter les conséquences de la fragilité. En ce sens la fragilité est intimement liée à l'attitude préventive d'une démarche gérontologique moderne (de la prévention primaire à la prévention tertiaire).

Signalons aussi que la notion de caps et de stress permet d'intégrer l'ensemble des facteurs aggressifs ressentis par la personne âgée. Il est alors facile de comprendre que des facteurs extrinsèques (environnementaux, sociaux et relationnels) sont à prendre autant en compte que des facteurs intrinsèques (maladie organique, dénutrition, état dépressif), pour expliquer la fragilisation au cours du vieillissement biologique. Le tableau suivant fournit une autre représentation, positionnant la fragilité dans sa chronologie évenementielle, et montrant qu'elle reste très longuement latente, et infraclinique.

C'est l'occasion de constater que la formation médicale nous conduit trop souvent à raisonner en terme de pathologies considérées isolément. Ce serait oublier bien d'autres paramètres chez la personne âgée. Prendre en charge les risques de fragilité de la personne âgée impose de tenir compte d'une multitude de facteurs (en particulier socio-relationnels et environnementaux) qui s'associent pour conduire à une vulnérabilté croissante et à la perte des capacités de réserve. La vulnérabilté précède ainsi les risques objectifs de fragilité et les déficits fonctionnels de certaines fonctions physiologiques (statut cognitif, humeur, organes des sens, motricité et équilibre, système immunitaire, nutrition, contrôle sphinctérien, etc). La suite évolutive de la fragilité mêne aux incapacités, d'abord transitoires, ensuite permanentes. Les conséquences évolutives en seront la perte d'autonomie, avec la greffe fréquente des polypathologies, et en bout de compte l'entrée en dépendance majeure.

Comme nous l'avions déjà signalé , ce schéma a aussi le mérite de faire percevoir l'importance d'une évaluation précoce pour devancer les conséquences évolutives de la fragilité : le concept de fragilité justifie pleinement l'importance des actions de prévention à tous ses stades (voir chapitre prévention du corpus).

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I-3 LA FRAGILITÉ : UNE TRADUCTION MULTIDIMENSIONNELLE

Si les tableaux de fragilité sont à peine perceptibles au début, ils finissent cependant par précipiter la personne âgée dans la spirale qui conduit à la dépendance et/ou aux polypathologies.

Eu égard aux causes profondes et globales de la fragilité, il est facile de concevoir que son expression est toujours mutidimentionnelle, pouvant à des degrés divers toucher les différentes fonctions physiologiques et n'importe quel organe, avec des niveaux d'expression éminemment variables en fonction du temps écoulé. (soulignons une fois de plus que la fragilité s'oppose totalement à l'approche diagnostique par appareil ; à l'inverse, elle impose une approche globale)
Néanmoins, l'expérience montre que 5 items constituent des impacts majeurs de la fragilité (et ultérieurement des incapacités allant à la perte d'autonomie) :

- la fragilisation du statut cognitif et de la balance émotionnelle ,
- la fragilité musculaire (motricité, équilibre et marche),
- la difficulté à affronter divers problèmes de la vie quotidienne et de la vie relationnelle,
- les troubles d'incontinence (souvent révélateur d'une fragilité qui s'amplifie),
- et surtout la dénutrition qui, en cause ou en conséquence, aggrave les autres fragilités et en particulier potentialise la fragilité immunitaire et musculaire, mais aussi cognitive et émotionnelle.

Il y a bien d'autres facteurs de risques qu'il convient de prendre en compte. Mais en simplifiant on constate que l'évaluation de ces 5 risques majeurs permet d’investiguer simultanément la plupart des autres domaines de la fragilité (les déficits sensoriels par exemple, le risque iatrogénique, la composante inflammatoire et l'hypercatabolisme, etc).

Il n'est pas classique, dans la littérature internationale, d'incoporer la douleur comme facteur de risque de la fragilité (elle figure rarement dans les grilles du comprehensive geriatric assessment (CGA, voir plus loin). Nous l'avons cependant rajoutée. Sans pouvoir développer cette notion (largement reprise dans d'autres chapitres du corpus), souffrances et douleurs ont un impact considérable sur les capacités de faire face chez la personne âgée. Certes, le niveau algique n'est pas une cause directe de la fragilité, mais il participe fortement au risque d'aggravation de la cascade. Un bilan CGA doit donc permettre d'apprécier l'existence, ou non, de douleurs dans leurs composantes directes (durée, intensité, localisation). Si la douleur est présente, elle impose de rechercher le retentissement sur le niveau d'angoisse-dépression et sur le niveau d'invalidation des capacités à effectuer les activités de la vie quotidienne. Enfin, l'analyse de la prise en charge de la douleur doit sytématiquement rechercher si la sédation continue est obtenue par le calendrier prescriptif proposé, et plus particulièrement la nuit : la situation de fragilité est toujours amplifiée par la douleur mais aussi par la précarisation des épisodes de sommeil.

Si le terme de fragilité n'est pas toujours prononcé, il est cependant contenu dans de nombreux chapitres du corpus (tel, l'exemple de la douleur que nous venons de citer). Pour clore ce paragraphe nous ne développerons que 3 domaines d'expression de la fragilité : la sarcopénie, l'amplification possible du vieillisement cérébral et la fragilisation liée au dysfonctionnement immunologique.

I-3-1 Fonction musculaire : la sarcopénie, une des facettes majeures de la fragilité

La fonte musculaire est incontournable avec le vieillissement. Mais la sarcopénie physiologique (sarcopénie = perte de viande, au sens étymologique) reste néanmoins acceptable lorsque la personne âgée vieillit avec succès et s'entretient (la perte musculaire n'excède guère 20% et n'a que peu ou pas de retentissement).

Mais la fonte musculaire peut aussi devenir dramatique, dès que la personne âgée se dénutrit. Ce n'est plus le simple déficit de synthèse sarcomérique qui est en jeu : la fonte musculaire est alors liée à une exacerbation des mécanismes de protéolyse (et d'apoptose dans les cas extrêmes), avec activation des protéasomes (des milliers de micro organites destructeurs au sein de nos cellules). Paradoxalement la protéolyse gérée par le protéasome est ATP dépendante, donc consommatrice d'énergie, alors que la personne âgée est déjà en carence d'apport !
Pire, la sarcopénie est fortement amplifiée par la désadaptation au stress, sous l'influence de la libération accrue du cortisol. Cet hypercatabolisme sera encore plus amplifié, si une état inflammatoire apparait (voir plus loin). Or nous savons bien que la dénutrition chez la personne âgée aggrave la déficience immunitaire. D'une dénutrition physiologique, qui pouvait être acceptable, la fragilité conduit à une situation où on peut affirmer que la personne agée en situation de stress (hospitalisation, mort du conjoint, état infectieux, etc) "ronge" ses muscles très rapidement pour entrer dans un cercle vicieux qui aboutit à des tableaux de grande cachexie difficilement récupérables.

Pour certains auteurs la sarcopénie représente même l'élément majeur, voire l'indicateur, de la fragilité.

1-3-2 Vieillissement cérébral, fragilité et neurodégénérescence

La désadaptation au stress est encore plus sensible au niveau du cerveau. On sait que par des voies complexes, le stress peut être bénéfique, en favorisant la différenciation et la plasticité du système nerveux central . Mais les mêmes voies peuvent bifurquer et emprunter celles de la neurodégénérescence (voie apoptotique). C'est l'hypothèse du "brain aging hypothesis" (McCann 1998) dont nous fournissons un aperçu très partiel sur la figure ci-dessus (il conviendrait d'associer de nombreuses autres voies de contrôle) : avec l'avance en âge, et pour un niveau identique de stimulus déclenchant la situation de stress, la voie de la neurodégénérescence risque d'être privilégiée par rapport à l'activation neuronale conduisant à une plasticité cérébrale qui permet de gérer une connectique synaptique adaptatrice.

Des travaux récents sont encore plus passionnants (par exemple, Nakagawa et al, J. Cell Biol,150, 2000 ; et travaux associés) : il est désormais possible d'entrevoir des schémas unitaires suggérant que les risques de fragilité cérébrale ont des étiologies multiples qui peuvent converger sur des voies cellulaires communes. Avec l'avance en âge, le niveau de neurodégénérescence pourrait être variable en fonction du cumul des diverses atteintes exogènes, ou de l'aspect qualitatif du patrimoine génétique. Il est fort probable que ces mêmes travaux permettront de mieux comprendre comment une fragilité conduisant à un vieillissement cérébral normal, bascule chez certains individus vers les états démentiels (type Alzheimer). En effet, nous savons que le vieillissement cérébral normal touche des zones très particulières du cortex archaïque, dans la zone proche de l'hippocampe (circuit de Papez). Pourtant la maladie d'Alzheimer n'apparaîtra chez certains que lorsque le processus va dépasser la zone hippocampique. Pourquoi ? Une raison génétique ? Un cumul d'autres causes stochastiques ? Sûrement tout cela...

Une certitude : ces nouveaux concepts de la fragilité cellulaire cérébrale sont également un argument pour agir à titre préventif sur la cognition et l'humeur ; ils justifient pleinement le concept des MCI (mild cognitive impairment, voir d'autres chapitres du Corpus), avec une prise en charge précoce.

La caspase 12 et la calpaïne mitochondriale : une hypothèse pour un carrefour entre les différents facteurs stochastiques ou génétiques, inducteurs de l'apoptose cérébrale

1-3-3 Fragilisation du sytème immunitaire : la triade dénutrition, déficit immunitaire, hypercatabolisme ; ses conséquences
Chez les personnes âgées vieillissant avec succès, contrairement à de nombreuses données de la littérature, le système immunitaire ne subit que peu de changements. Les variations sont surtout attribuables à l'involution thymique, avec une augmentation relative des cellules immatures.
Il en est tout autrement lorsque une dénutrition survient : la dénutrition est le facteur déclenchant d'une fragilité croissante. Les mécanismes sont multiples et en cascade et ne peuvent être décrits en détail dans ce chapitre. Nous ne signalerons que quelques points essentiels :

- des déficits nutritionnels même peu importants, avec une albumine encore sub-normale, sont susceptibles d'induire une diminution de la capacité prolifératrice des lymphocytes (Lesourd,1999)

- très rapidement, une dénutrition plus importante pourra ouvrir la voie de l'hypercatabolisme et faire le lit d'états inflammatoires amplifiés par les réponses sécrétoires anormales de certaines cytokines (Il1, Il6 et TNF principalement). Il en résulte une fragilisation encore plus importante du système immunitaire.

- en réciproque, les sécrétions anormales de IL1, Il6 et TNF vont encore aggraver l'état trophique de très nombreux organes : protéolyse musculaire accrue, lipolyse, hypoinsulinémie et mauvaise utilisation du glucose, ostéoclasie et fuite calcique, dérégulation de la synthèse protéique hépatique, etc.

- Dans l'interaction morbide entre la dénutrition et l'hypercatabolisme inflammatoire, le dysfonctionnement hépatique est particulièrement important à prendre en compte. Non seulement les protéines de phase aigüe sont très augmentées (CRP, orosomucoïde) mais simultanément le foie n'est plus capable de synthétiser en quantité suffisante des protéines de transport aussi essentielles que l'albumine et la préalbumine. On comprend alors pourquoi le risque iatrogénique est considérablement amplifié chez le patient âgé fragile dénutri, et à plus forte raison en situation d'hypercatabolisme inflammatoire : la biodisponibilité de nombreux médicaments est alors perturbée par défaut de transport et de métabolisme. C'est particulièrement vrai pour les médicaments de premier passage

1-3-4 Mais il existe bien d'autres manifestations de la fragilité.

- La fragilité est responsable des tableaux cliniques atypiques qui font l'originalité et la difficulté de la pratique gériatrique au quotidien.

- Par l'étendue des atteintes qui touchent plusieurs fonctions, il est facile de comprendre que la fragilité favorise les situations de polypathologie. La fragilité permet aussi de comprendre que dans un tableau de polypathologie instaurée, il est utile, dans la mesure du possible, de rechercher le primum movens des dérégulations pour entreprendre avec plus de succès la prise en charge thérapeutique.

- La fragilité étant d'origine exogène et/ou endogène, elle explique l'intrication fréquente des problèmes socio-environnementaux avec les situations purement cliniques.

- Comme nous l'avons déjà suggèré, la fragilité modifie la biodisponibilité, voire la pharmacocinétique du médicament. Les raisons en sont multiples :

- la fragilisation digestive, avec des risques d'insuffisances digestives partielles, modifie l'absorption et les temps de transit du médicament.
- Le métabolisme hépatique du médicament est déficitaire en cas de dénutrition et à fortiori s'il existe un hypercatabolisme inflammatoire.
- Le transport plasmatique et la distribution sont souvent pertubés par déficit en protéines de transports.
- la glomerulonéphrose liée à l'avance en âge génère un niveau variable d'insuffisance rénale (enquête de Baltimore ; Pearse et al, 1994) mais qui doit être prise en compte car elle peut modifier considérablement l'élimination des médicaments (intérêt de la formule de CocKroft).

- La polymédication du patient fragile devient difficilement maitrisable. La iatrogénie est alors fortement amplifiée (voir d'autres chapitres du corpus).

- en bref, à tous les niveaux perceptibles, la fragilité génère une précarité de l’équilibre physiologique associée à une plus grande précarité du statut social.
C'est aussi l'occasion de signaler que les désafférentations sont plus fréquentes ; en cause ou en conséquence elles aggravent le processus.

2 SAVOIR EVALUER UNE FRAGILITÉ : "COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (CGA)"

2-1 LA METHODOLOGIE DU CGA

Le terme anglo saxon (CGA) est nettement plus pertinent et évocateur que la traduction française qui en a été faite en parlant d'évaluation gérontologique standardisée (EGS)

- L'évaluation de la fragilité passe (ou passera) obligatoirement par des procédures utilisant des grilles et/ou des tests validés (voir tableau ci-dessous), utilisables par l'ensemble des équipes médicales formées, et à toutes les étapes du parcours potentiel des personnes âgées : médecine de ville, institution, hôpital, structure d'expertise mises en place par les tutelles (DAMS, DASS, CCAS, etc), centres de prévention du vieillissement, etc.

- L'évaluation doit être globale (voir aussi le chapitre spécifique du corpus sur l'évaluation). Au minimum, elle doit comporter 3 volets :

2-1-1 L'évaluation gérontologique standardisée proprement dite

Le tableau ci-dessous n'est pas exhaustif ; il existe des évaluations plus poussées, (tel le "Functional Assesment Screening Package").

Son contenu représente le minimum des évaluations qui doivent être entreprises.

Mais l'évaluation gérontologique standardisée n'a de sens que si elle est confrontée à 2 autres volets :

2-1-2 : à l'examen clinique proprement dit (voir aussi les autres chapitres concernés dans le corpus),

- à la recherche de toute situation pathologique par un examen gériatrique complet et adapté au cas du patient. Il convient d'être plus particulièrement formé et en éveil face aux manifestations atypiques, souvent frustres, générées par la fragilité.

- à la recherche des petits risques d'incontinence : très souvent les premiers signes d'incontinence sont le signe évocateur d'une fragilité dépassant le stade infraclinique

- à la recherche des autre conséquences cliniques de la fragilité telles que les chutes à répétition, des épisodes confusionnels, des difficultés à accomplir tout acte de la vie quotidienne, etc.
Au plan pratique il peut être utile, de constituer une entité spécifique au cours de l'examen clinique, en regroupant ces tableaux sous le vocable de "syndrome gériatrique"

- bien entendu, il convient de répertorier l'ensemble des pathologies chroniques, de rechercher tous les antécédents médicaux signifiants, ainsi que l' histoire chronologique précise des hospitalisations éventuelles.

2-1-3 : enfin le CGA doit être sytématiquement confronté à une évaluation précise du niveau de (poly)médication de la personne âgée. à la recherche systématique d'un risque iatrogénique. La recherche des médicaments non médicalement prescrits est également impérative

2-2 SAVOIR MAÎTRISER LE CGA, C'EST AUSSI :

2-2-1 savoir intégrer le temps comme variable explicative.

- L'EGS n'a de sens qu'en sachant réévaluer et en sachant comparer les résultats obtenus au cours des évaluations successives (avec analyse des delta évolutifs pour chaque rubrique mesurée).

- La pertinence de la première évaluation est essentielle. Dans la mesure du possible le premier CGA doit être situé en dehors de toute situation de crise immédiate (un court séjour gériatrique n'est généralement pas le lieu idéal pour pratiquer le premier CGA). Pour juger de la validité de la première évaluation, il peut être utile de comparer les mesures à celles qui auraient pu être obtenues antérieurement, à moyen et plus long terme (par exemple à J-15 et J-365).

2-2-2 savoir mesurer la fragilité à tous les stades évolutifs du parcours de vie d'une personne âgée : des risques initiaux de désadaptation, aux risques d'aggravation des déficits fonctionnels ; enfin inclure la fragilité comme facteur d'évolutivité de la dépendance et/ou des états polypathologiques (y compris jusqu'aux situations de soins palliatifs).

2-2-3 contribuer à une stratégie axée sur la prévention : tenter au travers de l'évaluation de mesurer des risques prédictifs dans l'évolution de la fragilité.

2-2-4 savoir distinguer les mesures obtenues par les tests objectifs de celles obtenues par des autoquestionnaires renseignés par la personne âgée elle-même (cette démarche est souvent trés instructives ; par exemple pour mieux distinguer le "désir de faire" du "faire au réel" chez la personne âgée évaluée, à propos d'une fonction ou d'une action particulière) .

3 SAVOIR PRENDRE EN CHARGE LES SITUATIONS DE FRAGILITE : AJOUTER LE MANAGEMENT AU COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (CGA&M )

A juste titre, les auteurs américains ajoutent désormais le terme de management à l'évaluation proprement dite.
En effet le CGA n'a de sens que dans la mise en place d'une stratégie de prise en charge visant à diminuer, limiter ou pallier les risques générés par les situations de fragilité.
Plusieurs recommandations sont à la base de la prise en charge optimisée des situations de fragilité.
Sans être exhaustif, nous citerons :

3-1 travailler en équipe : se situer dans le comprehensive assessement des anglosaxons impose une bonne coordination des intervenants, avec la volonté de comprendre une situation en tirant bénéfice des renseignements et des compétences spécifiques de chaque professionnel autour de la personne âgée : les situations de fragilité sont souvent bien trop complexes pour tenter de les apréhender uniquement au travers de sa propre analyse, considérée isolément.

3-2 Savoir hiérarchiser pour agir : hiérarchiser les facteurs de risques, tout autant que les actions de réhabilitation/rééducation à entreprendre pour compenser une fragilité. Prioriser les actions imposera de tenir compte des niveaux relatifs de motivation de la personne âgée pour les actions qui lui seront proposées après avoir tenu compte de ses habitudes et de ses goûts naturels.

3-3 Dans des cas de fragilité initiales, savoir mettre en oeuvre, à coté des stratégies thérapeutiques conventionnelles, d'autres actions de rééducation et de réhabilitation : conseils nutritionnels, activités motrices et d'équilibre, rééducation de la mémoire, incitation aux activités relationnelles, apprentissage des techniques de coping (apprendre à faire face), maitrise comportementale globale (exemple : bénéfice du TaiChi), etc

3-4 Aider à la prise de conscience individuelle des risques de fragilité pour obtenir une meilleure participation et une auto-prise en charge volontaire (certains autoquestionnaires, comme le test Iowa sont susceptibles de générer cette prise de conscience chez certaines personnes âgées intellectuellement réceptives )

3-5 Une approche adaptée à chaque cas : ne jamais oublier que la nature multiparamétrique et multidimensionnelle de la fragilité fait de chaque personne âgée, un cas particulier.

 

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4 FRAGILITE ET DEMARCHE QUALITE : une préoccupation évidente de santé publique. Savoir rester critique.

UN QUESTIONNEMENT A PRENDRE EN COMPTE AU COURS DES SEMINAIRES DE FORMATION

5 EN RÉSUMÉ, ET POUR CONCLURE :

La fragilité est un terme communément employé mais dont il est pourtant difficile de cerner les limites.

Elle peut être grossièrement définie comme un état instable correspondant à une sous population de Personnes âgées ayant une désadaptation des systèmes homéostasiques, aboutissant à un déficit progressif des fonctions physiologiques et cellulaires, avec une diminution des capacités de réserve, et une limitation des aptitudes relationnelles et sociales. Il en résulte une diminution des capacités à faire face. La survenue d'un facteur mineur, comme une pathologie bénigne ou un stress extérieur, peut alors engendrer un état morbide incapacitant .

L'apparition de la fragilité, et son évolution, sont très variables selon les individus. Mais dans tous les cas, et en dehors d'une prise en charge spécifique, la fragilité conduit à la perte d'autonomie et/ou au renforcement de situations morbides complexes et de polypathologies. La PA devenue fragile est exposée à une morbidité incidente accrue, avec la survenue et l'accentuation des pertes d'autonomie et des états de dépendance.

Les personnes âgés fragiles ont en commun, non pas une pathologie déterminée, mais un syndrome secondaire et surajouté qui impose d'intégrer, en plus de l'approche médicale, les données physiologiques et fonctionnelles qui caractérisaient l'état antérieur à la situation diagnostique et thérapeutique présente.
Cette situation de fragilité est particulièrement sensible lors d'une hospitalisation. L'hospitalisation va en effet révèler, ou majorer, une situation de crise médico-psycho-sociale dont le retentissement sur l'état de santé, l'autonomie et le devenir social de la PA peut devenir dramatique : tout retard de prise en charge spécifique expose à une décompensation rapide.

Si les déterminants de la fragilité sont complexes et multiples, intriquant des facteurs intrinsèques et environnementaux, dans tous les cas on retrouve deux caractéristiques fondamentales : une fatigabilité fonctionnelle générant des réponses limitées, une désadaptation aux situations de stress.
Il importe de savoir appréhender le concept de fragilité et d'en mesurer les retentissements individuels. En effet, nous savons désormais que la prise en charge précoce des situations de fragilité réduit le risque de perte d'autonomie, le nombre dhospitalisation, la consommation de médicament, etc., en bout de compte limite les coûts de santé. En ce sens, le concept de fragilité ne peut être totalement dissocié des actions de prévention. Il les justifie pleinement.

L'évaluation de la fragilité nécessite d'avoir recours à des techniques spécifiques, et en particulier à l'évaluation gérontologique standardisée (EGS). Mais plus que le terme francophone d'EGS, le comprehensive geriatric-assessment des anglo saxons (CGA) doit mériter toute notre attention. "Assessment" sous-entend un réelle cotation, moins subjective qu'une évaluation. Le terme de "comprehensive", sous entend la nécessité de synthèse, en confrontant les données de la fragilité au statut global de la personne âgée (en particulier pathologies et médication), en distinguant nettement les objectifs du problème situationnel, en privilégiant la concertation et le fonctionnement en équipe médicale, en hiérarchisant la conduite interventionnelle.

En bref, la prise en compte de la fragilité participe largement à la démarche qualité en pratique gérontologique. En effet, la prise en compte des éléments constitutifs de la fragilité permet d'évaluer plus globalement les besoins des personnes âgées, et d'intervenir plus judicieusement. Le corps soignant doit donc bien connaître les caractéristiques des personnes âgées fragiles et les moyens de les dépister afin de mettre en place un plan de soin adapté, personnalisé (management) pour minimiser les conséquences en terme de polymorbidité et de mortalité.